Imię i nazwisko Email Płeć KobietaMężczyzna Wiek Waga (kg) Wzrost (cm) Obwody (cm): Pasa: Bioder: Przedramienia: Uda: Aktywność fizyczna (wymienić jaka lub napisać jej brak): Aktywność zawodowa: Choroby występujące w rodzinie: Stosowane diety (jakie i kiedy): Główny cel zgłoszenia się: Ostatnio przebyte choroby/zabiegi/leczenie/ciąża: Zaznaczyć, które z wymienionych jednostek chorobowych są u Pani/Pana zdiagnozowane: wysoki cholesterolwysoki cholesterolnadciśnienie tętniczeceliakiaalergie pokarmowewrzodycukrzyca lub problemy z gospodarką glukozowo- insulinowąchoroby jelit, jak tak to jakieschorzenia wątroby, jak tak to jakieschorzenia nerek, jak tak to jakieproblemy endokrynologiczne, jak tak to jakie Szczegóły choroby: Inne: Zaznaczyć, które z poniższych dolegliwości występują często brak siłnadmierna sennośćbezsennośćsuchość skóryspadki energii w ciągu dniazaparciabiegunkizgaga *Kobiety. Czy są regularne miesiączki TakNie Produkty ulubione lub jedzone codziennie: Produkty, które nie są lubiane: Produkty, po których prawdopodobnie występują dolegliwości żołądkowo – jelitowe: Czy zna Pani/Pan miary domowe/czy posiada wagę kuchenną: Czy zażywa obecnie Pani/Pan leki (jak tak to proszę wypisać jakie i w jakiej ilości): Czy zażywa obecnie Pani/Pan suplementy diety (jak tak to proszę wypisać jakie i w jakiej ilości): Proszę także zrobić wypiskę z 3 dni z tego, co było spożywane. Godzina, co i w jakiej ilości było jedzone (jeśli nie jest znana gramatura, proszę pisać np.: 3 łyżki, 1 talerz, 3 plasterki, 1,5 szklanki itp.), a także każdy wypity płyn też musi zostać zapisany. Każda mała przekąska i każda podjedzona rzecz również ma być zapisana. Korzystając z formularza zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie twoich danych przez tę witrynę.